５．医療現場への提言
　製造現場と医療現場とでは、対象がものと人であるという点で大きな相違点がある。しかし、人が職場の中心であり、不良品の原因も医療ミスの原因も仕事の「３し」の不具合、不徹底によることには変わりはない。
　確かに医療の仕事は多種多様の組み合わせからなり複雑である。しかし、複雑な仕事もいくつかの要素作業に分解することができる。そして、個々の要素作業を｢見える化｣し、ミスに至った要素作業を顕在化させるとともに、その原因を追求して一つひとつ改善していけば医療ミスも撲滅できるはずである。
　製造現場における品質の作りこみの活動がそのヒントになれば幸いである。

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