１．幹事に関する事案
　院長を定年退職されるにあたって宮里幹事から幹事辞任の申し入れがありました件で,　宮里幹事のご意向を確認の後書類で幹事会に諮った結果,後任幹事選任まで1年間幹事を継続していただく案が承認され、同幹事よりご承諾をいただきましたので、報告いたします。

２．「エラー防止に関する協議会ワークショップ」の報告
　７月２２日,２３日に、ＮＥＣ研修センターにおいて,「エラー防止に関する協議会ワークショップ」を開催しました。２４施設から４６名が参加しました。９施設からエラー防止の取組みの報告があり、１０例の具体事例について事例検討を行いました。
　グループワークでは、
（１）エラー防止,質保証,改善を推進するにはどんな組織体制が必要か
（２）改善につながる事例報告の報告書式と報告の体制について
（３）要因と対策をどうやって見つけるか
について３つのグループに分かれて討議を行いました。
そのほか,諸先生方に次の４つの講義をしていただきました。
　「人間工学の知見を活かしたエラー防止メカニズムについて」
　　河野龍太郎氏（東京電力原子力研究所ヒューマンファクタグループ主管研究員）
　「エラー事例分析の方法論について」
　　棟近雅彦氏（早稲田大学理工学部経営システム工学科教授）
　「注射エラーの発生要因について
　　　　　　　　―看護の注射に関するヒヤリハット事例3000例から」
　 川村治子氏（杏林大学保健学部保健学科教授）
　「組織的改善活動への展開と質保証システムの確立」
　　飯塚悦功氏（東京大学大学院工学系研究科教授）
各病院ともエラー防止の取組みはまだ始まったばかりですが意慾的な取組みが多く、改善につなげるべく今後も一層の発展が期待され、協議会では引続き支援活動を行って行きたいと考えます。
なお、同ワークショップでの講義内容等についてのお問合せは下記まで。（事例については公表いたしませんのでご了解ください。）
　電話022―717―8197　東北大学　上原 (naruo@t3.rim.or.jp)

３．第７９回品質管理学会シンポジウム「欧米医療における質改善の
　　取組み」（品質管理学会主催，医療のＴＱＭ推進協議会共催）の
　　ご案内
　医療のＴＱＭ推進協議会は、来る9月23日（土）に、「欧米医療における質改善の取組み」をテーマとする第79回品質管理学会シンポジウムを共催いたします。詳細は同封の案内状をごらんください。
（代表幹事）